FAQ- und Wissensdatenbank
Es ist vertraglich geregelt, dass sich die tarifliche Selbstbeteiligung (SB) bei unterjährigem Versicherungsbeginn bei der Generali anteilig reduziert. Endet die Versicherung bei der Generali für einen Tarif mit Selbstbeteiligung während des laufenden Kalenderjahres, verringert sich die Selbstbeteiligung jedoch nicht.
Ändert der Versicherte seinen Vertrag im Laufe des Kalenderjahres, erfolgt die Abrechnung nach dem Tarif, der zum Zeitpunkt der Behandlung bestand. Dabei sind drei Fallkonstellationen zu unterscheiden:
1. Fall: Der Ausgangs- und der Zieltarif haben dieselbe SB:
Über das gesamte Kalenderjahr fällt die in beiden Tarifen vereinbarte SB an.
Beispiel zum 1. Fall: Wechselt ein Versicherter unterjährig vom Tarif EKN1000 in den Tarif central.comfort3 mit einer SB von 1350 Euro, so trägt der Versicherte einen Selbstbehalt von bis zu 1350 Euro SB in dem Jahr.
2. Fall: Der Ausgangstarif hat eine höhere SB als der Zieltarif (Reduktion der SB):
Für Behandlungen bis zum Umstellungszeitpunkt ist die SB in voller Höhe zu erfüllen. Erst ab dem Umstellungstermin reduziert sich die SB auf den im Zieltarif vereinbarten Betrag. Im gesamten Kalenderjahr trägt der Versicherte höchstens die SB des Ausgangstarifs. Überschreitet die bis zum Umstellungstermin einbehaltene SB die SB des Zieltarifs, fällt nach der Umstellung für den Rest des Jahres keine SB mehr an. Werden lediglich Kostenbelege für Behandlungen ab dem Umstellungsdatum eingereicht, wird nur die SB des Zieltarifs einbehalten.
Beispiel zum 2. Fall: Wechselt ein Versicherter zum 01.09. vom Tarif EKN1000 in den Tarif EKN250, so trägt der Versicherte vom 01.01. bis zum 31.08. höchstens 1350 Euro und vom 01.09. bis zum 31.12. maximal 325 Euro SB. Im gesamten Jahr wird die SB jedoch nie 1350 Euro überschreiten.
Ein Versicherter, der bis zur Umstellung keine Behandlungen hat und dann nach dem 01.09. Behandlungen in Anspruch nimmt, muss maximal einen Eigenanteil in Höhe von 325 Euro erbringen. Hat ein Versicherter dagegen beispielsweise 800 Euro SB im Tarif EKN1000 bis zum Umstellungszeitpunkt getragen, so steht für den Rest des Jahres keine SB mehr an (denn die bisherigen 800 Euro Eigenanteil überschreiten die SB des Zieltarifs).
3. Fall: Der Ausgangstarif hat eine niedrigere SB als der Zieltarif (Erhöhung der SB):
Da für das gesamte Kalenderjahr mindestens eine SB in Höhe der SB des Ausgangstarifs bestand, reduziert sich dieser Betrag nicht. Die SB ab dem Umstellungsdatum errechnet sich anteilig aus der Dauer des Versicherungsschutzes nach dem Ausgangstarif und dem Zieltarif. Dazu wird der jeweilige Betrag der SB durch 12 geteilt und mit der Anzahl der Monate multipliziert, für die im Kalenderjahr der entsprechende Versicherungsschutz bestand und die daraus resultierenden Werte addiert. Den so erhaltenen Betrag wird der Versicherte maximal im Kalenderjahr der Umstellung an SB tragen. Für Behandlungen bis zum Zeitpunkt der Umstellung ist maximal die SB des Ausgangstarifs zu tragen.
Beispiel zum 3. Fall: Wechselt ein Versicherter zum 01.07. von Tarif EKN250 in den Tarif CV3N500, so beteiligt sich der Versicherte bis zum 30.06. mit höchstens 325 Euro an den Behandlungskosten. Ab dem 01.07. fällt maximal die Durchschnitts-SB an. Diese berechnet sich wie folgt:
Tarif EKN250 (325 Euro SB): 325/12 x 6 = 162,50 Euro
(+)
Tarif CV3N500 (700 Euro SB): 700/12 x 6 = 350 Euro
= 512,50 Euro
Diese 512,50 Euro begrenzen die SB für das ganze Kalenderjahr.
Hat der Versicherte also bis zum 30.06. bereits 325 Euro Selbstbeteiligung getragen, stehen für den Rest des Jahres nur noch 187,50 Euro SB aus.
